Die 3 Fallbeschreibungen für die Zertifizierungen sollten sich an das internationale SOAP-Format (Subjective|Objective|Assessment|Plan) anlehnen. Auch bei Vorträgen mit Fallbeispielen ist es übersichtlich, wenn diese so gegliedert werden. Nicht jede Falldokumentation muss alle drei Phasen einer CMD-Therapie beinhalten (Initialbehandlung, Funktionstherapie, Ausbehandlung mit Prothetik/KFO), denn die letzte Phase ist nicht in jedem Fall erforderlich.
Doch was genau versteht man eigentlich unter diesem SOAP-Format?
I. Zahnärzte:
1. Subjektives Befinden des Patienten, wegen dem er Hilfe sucht (muss vom Patienten erfragt werden)
- Schmerzen
- Schmerzhafte Funktionseinschränkungen
- Nicht schmerzhafte Funktionseinschränkungen
- Ggf. Parafunktionen
- Missempfindungen und weitere subjektive Beeinträchtigungen im Befinden
- Anamnese mit Pathogenese, versuchte Behandlungen, jew. Erfolge.
2. Objektive Befunderhebung (ggF. auch von Vorbehandlern oder Ko-Therapeuten)
- Medizinische Begleitbefunde, chronische Erkrankungen etc.
- Visuelle Befunde extra- und intraoral
- Palpationsbefunde
- Messungen (elektronisch oder analog mit Schieblehre oder Lineal):
- Maximale Mundöffnung, ggf. Abweichung links/rechts (intermediär oder terminal)
- Protrusion, ggf. Abweichung links/rechts
- Lateralbewegungen links/rechts
- Sonstige Messungen.
- Falls vorhanden, relevante Bildgebungen
3. Assessment (Interpretation)
- Ggf. Erklärung der Bedeutung der Messergebnisse
- Ggf. Erklärung der Bedeutung der Befunde durch die Bildgebung
- Erklärung der Bedeutung der visuellen Befunde
- Erklärung der Bedeutung der Palpationsbefunde
- Synthese mit der Anamnese, ggf. samt relevanter medizinischer Befunde zu dem vermuteten Krankheitsbild
- Diagnose
- GgF. Tests zur Bestätigung der Vermutung (Reaktion auf TENS, Bisskissen, o.Ä.).
4. Behandlungsplan
- Behandlungsschritte mit jeweiligen Erfolgen
- Ggf. Modifikationen im Behandlungsplan, Grund, Erfolg
- Abschlussbefunde, ggf. -messungen
- Prognose.
Bilddokumentation
Fallbeschreibungen sollten nach Möglichkeit auch von Bildern begleitet sein:
- Enface- und Profilbild des Patienten
- Zahn- oder Modellbild im Schlussbiss direkt von vorn, rechts und links
- Zahn- oder Modellbild in der finalen myozentrischen Zuordnung von vorn, links und rechts
- Sonstiges (z. B. Ganzkörperbild).
II. Zahntechniker:
Zahntechniker beschreiben Fälle, die gemeinsam mit einem myozentrisch arbeitenden Zahnarzt behandelt wurden. Dabei können entfallen:
- Details zu den subjektiven Symptomen
- Statt der obigen Befunderhebung erfolgt eine Analyse der Studienmodelle
- Statt dem obigen Assessment erfolgt die Interpretation der Modellbefunde
- Statt dem obigen Behandlungsplan erfolgt die Planung der technischen Durchführung mit den einzelnen Schritten (z. B. Einprobe, Fertigstellung usw.) mit evtl. notwendig gewordenen Modifikationen.
- Bilddokumentation ähnlich der obigen zur Demonstration des erreichten funktionellen und ästhetischen Resultats.
III. Osteopathen/Manualtherapeuten:
Osteopathen/Manualtherapeuten beschreiben Fälle, die gemeinsam mit einem myozentrisch arbeitenden Zahnarzt behandelt wurden. Dabei werden die zahnärztlichen Befunde und Interpretationen durch osteopathische/manualtherapeutische ersetzt. Die Bilddokumentation sollte wenigstens ein Enface- und ein Profilbild enthalten, kann jedoch auch Ganzkörperaufnahmen einschließen.